在日前召开的一个学术研讨会上，一位医改医生指出，医改真正的激流险滩，其实是医保支付方式改革和价格调整改革。目前来看，上海市虽然不能说是安全渡河，但起码摸到了过河的石头。

　　然而，一提到总额预付，一位上海市的医院管理者还是皱了皱眉，在不透露名字的前提下，他告诉记者，上海市的总额预付走得比较早、面铺得比较开，如果单纯从医保控费的角度来讲，效果是明显的，但其负面效应也正在逐步显现。

　　探讨总额预付，就不能不提及上海市这个被视为总额预付改革标杆式的城市。2002年，上海市率先在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。2009年，上海等3家三甲医院成为首批总额预付试点医院，实行“超支分担、节余奖励”。从今年开始，总额预付被推广到上海全市，并取消奖励，改为节余自留。

　　这位管理者告诉记者，按项目付费和医保后付制，使得医院和医保部门始终陷于企图过度医疗和防止过度消费的博弈之中。从后付变预付、结余归己的总额预付在某种程度上使得双方变成了一个利益共同体，两者都有了控费的需求。但这一制度毕竟是一个相对粗放、简单的管理方式，必须有一系列配套政策加以支撑。

　　首先，医保部门将医保限额分配给医院，等于将控费的压力转移给了医院，医院再通过层层传递，导致处于下游的医疗服务行为在实质上发生了扭曲。总额预付可以控制住经费，但控制不住具体的医疗服务行为，由于上海市基层医院和大医院全部实行了总额预付，基层医院的医生可以限制医疗服务内容或者向上转诊；大医院的医生则很容易发生逆向选择，优先接收外地病人，排斥本地医保患者，或者诱导本地医保患者接受自费药品和自费检查。“这些问题，在上海市都存在。”这位管理者说。

　　同时，总额预付较为现实的是控制住了本地的医保费用，而不是医疗总费用。据媒体报道，从上海市综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人各占一半；一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。这主要是因为上海、北京等地的知名医院拥有众多外地患者，而外地医保在这些城市不可能实行总额控制，长此以往，甚至还可能出现北京市医保患者到上海市看病、上海市医保患者到北京市看病的反常现象。而且，总额预付还会造成大医院把在本地医保患者身上花超的钱，从外地患者身上找补回来的问题。

　　这位管理者说，一方面，本地医保患者尤其是重症患者，或遭受推诿，或被迫使用大量自费药品，费用不降反升；另一方面，大量不合理转诊和异地就医的患者又会拉动总体医保基金支出和医疗总费用，这样算下来，医保基金和广大患者真的受益了吗？