“上海市领先人民医院在实行医保总额预付改革前，只有医疗费用超标后的约束机制，没有节约后的奖励机制，导致医院自主管理意识不强，预算控制的机械应对又容易引发社会矛盾，导致推诿病人、重复挂号、限定门诊药费药量、限定住院天数等现象的发生。”2012年9月8日京沪两地公立医院改革研讨会上，上海市领先人民医院院长王兴鹏说。

　　“可是，自2009年开始试点医保总额预算后，医保机构对费用有高度的控制权，迫使医院积极参与医疗费用控制，也促使医院开始逐步精细化科学管理。当然，医保总额预算体系的困难之一，在于确定科学合理预算额度。预算一旦偏高，会造成医疗服务不合理增长。预算如果偏0，就会导致医疗服务质量下降。”王兴鹏对改革颇有感触。

　　王兴鹏在会上介绍了上海领先人民医院医保总额预算体系的特点：一是将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，这是经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用0于预付额度的部分由医院留用；二是通过“三轮协商”，提高预算分配的公平性，让医疗机构在确定医保预算指标的分配上有了自主权；三是加大对医疗机构超预算费用分担力度，实行“双总控”机制，即医疗机构超医保预算的分担比例从10%提高至40%，医院药品费用控制在同比增加7%左右，超过部分不予支付。

　　王兴鹏还拿出上海领先人民医院近3年的“医保支付费用总额”与“药品费用”增速情况对比表说“不涨就是降”。但是，从数据中还是可以看出该两项都是有所减速。尤其是，该院2011年与2012年上半年的“药占比、平均住院日、门诊均次费用、住院均次费用”等指标都明显0于2011年的上海市的平均水平。

　　“要建立并维持其医保支付制度改革是一个系统工程，需要许多配套措施。如：实施区域卫生规划、改革医疗服务价格、建立实施统一的诊疗规范、疾病分类、质量等。同时对医院的内部管理提出了更高的要求，如调整医疗结构以节省医保费用、建立对科室和医生个人的激励制约、在医疗质量的前提下医生成本等。”王兴鹏说：“医院实质上做到医疗行为的转变、医疗内涵的转变，这些都要医院精细化科学管理来实现。”

　　上海市领先医院精细化科学管理主要体现在四个方面：一是运用指标核算分解及PA管理环路进行规划；二是控制药品、耗材管理，减0成本、提高效率；三是保障绩效分配体系支持、信息系统支持；四是质量上开展临床路径、抗菌药合理应用管理。

　　王兴鹏具体讲解，医院预算总额包干8.17亿元，预留7%，约5700万作为风险准备金。实际分配金额为7.6亿元。测算原则以各科室前三年与上年度实际发生金额数为测算基数。其中，对上年度医保各项指标执行差的科室，先清算再确定基数，并合理调整个别指标；对上年度医保各项指标执行好的科室，实施奖励后再确定基数，均次小指标保持不变。

　　医院管理在控制药品成本上，梳理所有药品，形成上海市一药品目录，严控高价药。实行一品两规，以“必需、可及、非医保”为原则进药。率先关闭医院内大药房，医保全部使用院内采购药品。对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等进行同比、环比监控，实施不合理处方点评。

　　在医生耗材成本管理上，一是梳理全院所有耗材，较多“一品两规”，优先使用国产0价；二是高价耗材使用须预先审批，设定科室医生三级使用权限。同时，医院用外包工梳理，在职职工结构优化等方式医生人力成本。以及大力开展日间手术，提高床位使用率、减少平均住院时间、减轻患者负担等多项措施。

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